Guía del profesional de la seguridad para el análisis y la identificación de la causa raíz

Los profesionales de la seguridad tienen miles de herramientas a su disposición para estandarizar las prácticas, ofrecer resultados perspicaces y proteger a los trabajadores, especialmente en una profesión tan peligrosa y compleja como la construcción o la fabricación.

El análisis de la causa raíz es una de las mejores herramientas de que dispones, porque no trata los síntomas ni proporciona soluciones rápidas y temporales. En cambio, el análisis de la causa raíz te permite aportar mejoras a los sistemas para ayudarte a identificar y corregir posibles peligros en el futuro.

Identificar la causa raíz de un incidente, ya sea una no conformidad, una lesión o un cuasi accidente, es el objetivo de cualquier investigación, pero ¿cómo se llega a él?

Utiliza la guía de Safesite para conocer los pasos del análisis de la causa raíz, las herramientas y los consejos para tener éxito.

¿Qué es una causa raíz?

A causa principal es un factor definitorio o una causa de máximo nivel detrás de una no conformidad. Es algo tangible que puedes eliminar mediante la mejora del proceso. 

El análisis de la causa raíz no es sólo una idea inteligente. Tanto La OSHA y la EPA ordenar el proceso como parte de un programa de seguridad conforme.

Si ves algo inseguro en un proceso, tu trabajo no consiste sólo en plantear y resolver el peligro y seguir adelante. Tienes que llegar a la causa raíz para que no vuelva a ocurrir.

¿Por qué hay que conocer la causa de un resbalón y una caída? 

Digamos que un empleado resbala y se cae en el pasillo. La forma en que aterrizaron agravó una antigua lesión de cadera. Fueron al médico para que les examinara y luego se tomaron cinco días de descanso para dejar que la inflamación y el dolor desaparecieran.

Podrías pensar: "Oye, se resbalaron y se cayeron. Sucedió, y ahora está en el pasado". La gravedad existe, y las caídas ocurren. No hay necesidad de añadir 20 minutos más de papeleo para explicar un resbalón y una caída. 

Al mismo tiempo, no sabes por qué se han caído, ni si alguien más se ha caído en esa zona, lo que significa que no conoces la causa principal de la caída. 

Si no conoces la causa principal, no sabes si alguien volverá a caer. Y eso no es bueno.

Volvamos a nuestro ejemplo de trabajador con la lesión de cadera curada. Resulta que se cayó porque el suelo estaba resbaladizo. Y el suelo no sólo estaba mojado, sino que se vuelve resbaladizo en esa zona con regularidad porque el limpiador de suelos utilizado deja una película en el suelo. Si preguntas por ahí, resulta que la gente patina o resbala allí con bastante frecuencia. Hay más accidentes e incidentes a punto de ocurrir, y puedes evitarlos eligiendo un limpiador de suelos antideslizante.

Al profundizar en el caso de resbalón y caída anterior, puede que descubras que varias personas se resbalaron en el mismo lugar en el pasado, pero o bien se agarraron o no necesitaron atención médica o tiempo de ausencia del trabajo. Resulta que ese resbalón y caída es un síntoma de un problema mayor, y necesitas una solución. Ahí es donde entra en juego el análisis de la causa raíz.

¿Cuál es el objetivo final de un análisis de la causa raíz?

El objetivo final de un análisis de causa raíz es extraer las acciones o procesos que sientan las bases de los incidentes y cuasi accidentes. Desgraciadamente (o afortunadamente), una causa raíz suele ser una inadecuación del sistema de seguridad que permite que los factores de influencia contribuyan a los incidentes.

A menudo te darás cuenta de que arreglar el síntoma en lugar de la causa raíz es lo que requiere más tiempo, energía y recursos.

Llegando a la causa raíz y corrigiéndola, lograrás objetivos como:

• Programa de seguridad más fuerte
• Mejora de la responsabilidad del proceso
• Reducción de las primas de los seguros
• Aumento de la eficiencia en todos los ámbitos
• Prevención de la repetición de incidentes o cuasi accidentes
• Evitar otros problemas e incidentes causados por la causa raíz
• Conservación de tiempo y energía eliminando los peligros evitables
• Ahorro de dinero en multas reglamentarias y costes de litigios

7 pasos del análisis de la causa raíz

Ahora que entiendes el valor de un análisis de la causa raíz, hablemos de la progresión del análisis de la causa raíz y de dónde se sitúa dentro de la investigación. 

Aunque no inicies el proceso de inmediato, deberías tenerlo en mente desde el principio para poder reunir las pruebas adecuadas y crear un entorno que sea propicio para las técnicas de análisis de las causas raíz que abordaremos a continuación.

1. Plan de Investigación

Una vez completada cualquier acción inmediata necesaria, es el momento de empezar a planificar tu investigación. Esta fase implica:

• Definir el alcance de la investigación (definición y planteamiento del problema)
• Nombrar un equipo de investigación
• Identificar los métodos de recogida de datos
• Identifica la técnica que vas a utilizar de la siguiente lista
  • Lluvia de ideas/Cinco porqués
  • Análisis de la barrera/ Análisis del objetivo-peligro-barrera
  • Técnicas de la lista de control
  • Diagramas de secuencia
  • Líneas de tiempo, determinación de factores causales y gráficos
  • Técnicas para los árboles

Estos pasos son importantes porque crean una estructura para tu investigación, que es fundamental para el éxito de toda técnica de análisis de la causa raíz. 

Por ejemplo, si no defines cuidadosamente tu problema y creas un enunciado del mismo, podrías lanzar tu red demasiado amplia, recoger demasiados datos y encontrarte incapaz de analizar una causa raíz.

2. Tomar medidas correctivas inmediatas

Tanto si se trata de un cuasi accidente como de un accidente, tu primer paso debe ser siempre tomar medidas correctivas inmediatas para evitar más daños.

Si se trata de un incidente, eso significa buscar atención médica para el trabajo implicado, apagar las máquinas y aplicar cualquier protocolo asociado al tipo de incidente de tu plan de seguridad.

3. Registra el Peligro

Con tu plan en marcha y cualquier otro peligro inmediato eliminado o mitigado, estás preparado para registrar el peligro. Aunque debes pensar en la causa raíz desde el principio, es posible que la primera fase de la respuesta al incidente no refleje completamente el incidente.

Si eres usuario de Safesite, todo lo que tienes que hacer es tocar Añadir peligro en la aplicación de campo, añade una descripción y sube las fotos que tengas disponibles. También puedes hacer un sencillo análisis de la causa raíz y añadirlo al peligro. Sólo tienes que seleccionar la actividad realizada en el momento en que apareció el peligro y luego elegir la causa raíz en la lista desplegable.

También puedes utilizar la aplicación para asignar el peligro al equipo responsable para su posterior gestión y resolución. Safesite da un nivel de riesgo y establece una fecha límite para resolver el peligro, para que puedas ver fácilmente lo que queda pendiente.

Si te das cuenta del peligro como resultado de un incidente o un cuasi accidente, entonces también utilizarás el Función de informe de incidencias para capturar la escena. Puedes registrar el incidente, añadir imágenes del lugar de los hechos e importar las declaraciones de los testigos en una sola página. Añadir datos del lugar te permite registrar el suceso con mayor precisión y un nivel de detalle más profundo.

4. Recoge los datos (factores) para el análisis ampliado de la causa raíz (si procede)

En algunos casos, puedes realizar un rápido análisis de la causa raíz y resolver el peligro en ese momento. Los problemas complejos u organizativos pueden necesitar un análisis de la causa raíz más extenso.

Con tu equipo y el planteamiento del problema en su sitio y los detalles iniciales del peligro registrados, es hora de salir al campo y recoger datos. En el caso de un análisis de la causa raíz, los datos se centran en los factores que contribuyen, clasifican y ordenan. Estos pueden ser internos y externos y pueden ser datos relacionados con

• Máquinas
• Métodos
• Materiales
• Mantenimiento
• Administración
• Misión
• Personas
• Rendimiento
• Proveedores
• Alrededores
• Habilidades

Ten en cuenta que necesitas un entorno sin miedo para recoger los mejores datos. La recopilación de datos debe centrarse en los hechos tal y como son y evitar siempre asignar culpas. Al fin y al cabo, todavía no estás en un punto en el que sepas cuál es la causa principal. No recoger toda la información relevante puede impedirte llegar a ella.

5. Encontrar la causa raíz

Con tus datos analizados, deberías ver que empieza a aparecer una causa raíz. Recuerda: a menudo hay más de una causa raíz. No es necesario que elijas una.

Sin embargo, si no aparece ninguna causa raíz aparente, es hora de volver a la mesa de dibujo. Puede que tengas que volver a evaluar tu problema, tu equipo, la técnica de recogida de datos o todo lo anterior.

Completarás este paso utilizando una de las técnicas que se comentan a continuación.

Una vez que tengas la causa raíz, vuelve al peligro dentro de la aplicación Safesite, selecciona editar y elige la actividad realizada y la causa raíz determinada.

Tenlo en cuenta: A menudo hay más de una causa raíz. Un incidente (o casi accidente) y su causa inmediata suelen ser un síntoma de problemas más fundamentales.

6. Informe de Acciones Correctivas y Preventivas (CAPA)

El Informe de Acciones Correctivas y Preventivas (CAPA) documenta el proceso hasta el momento y propone remedios para la causa principal.

Como referencia, acción correctiva es la eliminación de la causa raíz del peligro o la no conformidad. Acción preventiva Identifica y elimina las causas de posible no conformidad. 

Se trata de dos acciones distintas porque corregir es una medida reactiva y prevenir es una medida proactiva. Normalmente, quieres centrarte en la acción preventiva con el objetivo de que, con suerte, ya no necesites la acción correctiva. Puede que necesites una de ellas o ambas, según las circunstancias.

Se requiere un informe CAPA para los fabricantes que deben cumplir FDA 21 CFR 820pero cualquiera puede y debe utilizar estos estilos de informe para captar y prevenir las no conformidades en su organización.

Puedes empezar con todos los datos dentro de Safesite. Pulsa el botón de exportación para enviar el informe de peligros a los equipos correspondientes y empieza a redactar tu informe CAPA.

7. Evaluar el éxito

Con un informe CAPA en la mano, es el momento de evaluar el éxito del proceso.

Los profesionales de la seguridad suelen definir el éxito del análisis de la causa raíz en función de la capacidad de eliminar el problema para siempre. Sin embargo, tienes que asegurarte de que no lo haces a cualquier precio y de que trabajas dentro de un marco temporal aceptable.

Algunos de los KPI del análisis de la causa raíz son

• Retorno neto de la inversión del programa de seguridad y del programa de análisis de causas raíz a través de la reducción de
  • frecuencia de incidentes
  • gravedad de los incidentes
  • primas de seguro
• Tasa de éxito de cada análisis de causa raíz
• Finalización de los eventos y del análisis de la causa raíz dentro del plazo presupuestado
• Finalización de las acciones correctivas en el plazo correcto

Puedes utilizar el sitio de seguridad Análisis de datos para seguir tu progreso a lo largo del tiempo. El tablero de mandos ofrece una visión general, así como una visión en profundidad de eventos específicos. Safesite genera gráficos que puedes leer, descargar y compartir con sólo tocar un botón. El motor predictivo también desglosa las oportunidades para aumentar la seguridad.

Técnicas de análisis de la causa raíz que debes probar

Aunque el análisis de la causa raíz puede ser tan sencillo como sentarse y tener una discusión, es crucial tener una estrategia en mente antes de empezar. Puedes elegir entre más de 100 herramientas y técnicas documentadas de análisis de la causa raíz disponibles, que te ayudarán a estructurar tu pensamiento y a trabajar mejor con peligros o incidentes cada vez más complejos. 

Lluvia de ideas y cinco porqués

La forma más rápida y sencilla de analizar la causa raíz es una buena y antigua tormenta de ideas. En seguridad, se oye hablar de esta técnica como los "cinco porqués".

Una sesión de lluvia de ideas implica definir el problema y luego preguntar "por qué". Cuando tengas una respuesta, pregunta "por qué" cuatro veces más. Trabajar de este modo te ayuda a sacar la causa o causas fundamentales, pero requiere que sepas cuándo parar.

Aunque puedes realizar una lluvia de ideas en cualquier entorno, existen diagramas que te ayudarán a normalizar el proceso y a ampliar tu pensamiento. El Diagramas de Fishbone/Ishikawa/Causa y Efecto son el ejemplo más citado de diagramas de lluvia de ideas utilizados en el control de la seguridad y la calidad. 

También puedes utilizar:

• Brainwriting
• No es una matriz
• Comparaciones por pares
• Técnica del grupo nominal

Análisis de la barrera/ Análisis del objetivo-peligro-barrera

Análisis de la barrera es una metodología que se basa en tres elementos fundamentales: el objetivo, la barrera y el peligro, o la persona, el control y la amenaza. El uso del análisis de barreras te permite identificar la vía por la que el peligro puede afectar al actor y cómo puedes mantener la seguridad.

Una de las ventajas del análisis de barreras es que no es profundamente complejo, y puede ayudarte a analizar los problemas y los riesgos sin recoger El martillo de Maslow. Sin embargo, puede ser subjetiva y, por tanto, debe utilizarse con otras técnicas de causa raíz.

Técnicas de las listas de control

Técnicas de listas de control son todas diferentes, y no todas son ideales para el análisis de la causa raíz porque tienden a utilizar un lenguaje y unas acciones que intentan asignar la culpa de un incidente. Sin embargo, las listas de comprobación son muy fáciles de usar y son una de las pocas técnicas disponibles para los profesionales de la seguridad en solitario o en los casos en que no puedas trabajar con un equipo.

Algunos ejemplos son:

• Sistema de Evaluación del Rendimiento Humano (HPE)
• Técnica de Análisis Sistemático de Causas (TAS)
• Revisión de la técnica de las operaciones (TOR)
• Análisis Sistemático de Causas de Accidentes (SACA)

Diagramas de secuencia

Los diagramas y gráficos de secuencia son herramientas analíticas que adoptan muchas formas y se utilizan para investigar incidentes e identificar la causa raíz.

El uso de estos diagramas ayuda a organizar la información, para que nada se olvide o se pierda.

Ten en cuenta que estos formularios pueden ser frustrantes de utilizar: requieren actualizaciones periódicas porque las condiciones rara vez aparecen en la secuencia en que se produjeron cuando el incidente. Tendrás lagunas, y tu atención debe seguir centrándose en rellenarlas. 

Líneas de tiempo, determinación de factores causales y gráficos

La determinación del factor causal y la elaboración de un gráfico incluyen diagramas que esbozan la secuencia primaria y secundaria de los acontecimientos. El objetivo del diagrama es encontrarse con una clara comprensión de la serie completa de acontecimientos y de las condiciones que contribuyeron a cada uno de ellos.

Los incidentes complicados e importantes dan lugar a gráficos muy complejos. Sin embargo, proporcionan una estructura útil.

Técnicas para los árboles

Las técnicas de árbol te dan la oportunidad de examinar sistemáticamente todas las posibles causas de raíz y considerarlas según sea necesario. Anima al equipo a pensar en una amplia gama de factores causales, en lugar de centrarse en los culpables más obvios. Sin embargo, algunas técnicas están mejor orientadas a la aplicación de soluciones que al análisis estricto de las causas raíz.

• Árbol de control y riesgo de la gestión (MORT)
• Plan del Río Savannah (SRP) Causas fundamentales
• TAPROOT
• Método del árbol causal (CTM)
• Razón Análisis de la causa raíz
• Análisis del campo de fuerza

¿Por qué falla a veces el análisis de la causa raíz?

Un análisis de la causa raíz no es una técnica única. Más bien es un paraguas que contiene una serie de enfoques. Tú eliges el enfoque necesario en función de tu contexto.

Aunque el uso de la técnica correcta mejora tus posibilidades de éxito, estas investigaciones fracasan siempre.

Algunas de las razones más comunes del fracaso del análisis de la causa raíz son

• Problema equivocado (el planteamiento del problema se quedó corto o pasó por alto factores causales importantes)
• Perspectiva limitada o falta de participantes clave
• Elección de un enfoque equivocado para el contexto
• Centrarse en las soluciones
• Selección de soluciones deficientes
• Cambios no relacionados realizados

Ten en cuenta que debes pensar en el análisis de la causa raíz en tu respuesta inicial: cuando respondes a un incidente, quieres minimizar las lesiones y proteger las pruebas. Quieres preservar la escena, si es posible, y asegurarte de que todos están dispuestos a participar en la siguiente fase de investigación.

Una cultura de seguridad sólida te ayudará a identificar mejor las causas de fondo. Si no eres capaz de profundizar más allá de la causa inmediata o ves que alguna de tus preguntas queda sin respuesta, puede tratarse de un problema con tu programa de gestión de la seguridad.

Mira hacia el futuro con los sistemas de análisis de causa raíz

El análisis de la causa raíz es una herramienta valiosa porque te permite ver más allá del incidente actual y prevenir futuros daños. Utilizando herramientas y técnicas de análisis de la causa raíz, como los 5 porqués o Fishboen, puedes identificar el factor de más alto nivel que está detrás de una no conformidad.

Recuerda que ninguna herramienta es perfecta. Además de utilizar una plantilla de análisis de la causa raíz, también tienes que asegurarte de que incluyes a las personas adecuadas, te centras en el problema correcto y, en última instancia, eliges una solución que se adapte a los datos que tienes a mano.

¿Realizas un análisis de la causa raíz después de cada incidente registrable? Simplifica el proceso y sigue el progreso de tu programa de seguridad con Safesite. Configura tu cuenta gratuita y empieza a utilizarla en el campo en sólo ocho minutos.